康复理疗基础知识——脊柱区解剖
理论知识   2018年08月13日作者:本站

七、脊柱区解剖

1、组成  幼年时脊柱由3233块椎骨组成节段性中轴骨架,包括颈椎7块,胸椎12块,腰椎5块,骶椎5块,尾椎34块。成年后,5块骶椎长合成骶骨,34块尾椎长合成尾骨。因此成年人脊椎由26块椎骨组成。脊柱是身体的支柱,有承担负荷、缓冲震荡、保护脊髓和神经根的作用,并参与组成胸腔、腹腔、盆腔壁。
2、椎体
1)组成:典型的椎体由椎体和椎弓两部分组成。

1)椎体:椎体呈圆柱形,内部充满骨松质,表面的骨密质较薄,上下面均粗糟,借椎间纤维软骨和椎间盘与上下邻近椎骨相连。椎体的后面稍凹陷,与椎弓共同围成椎孔。

2)椎管:各椎孔贯通,构成容纳脊髓的椎管。在椎骨骨折和脱位时,可损伤脊髓。

3)椎弓:与椎体相连接的部分较狭窄称为椎弓根,其上下方各有一个椎上切迹和椎下切迹。

4)椎间孔:椎弓根的上下切迹共同围成椎间孔,有脊神经和血管通过。

5)椎板:两侧的椎弓根向后内扩展变宽,称为椎弓板。

2)椎弓突起:每个椎弓上有7各突起:4个关节突、2个横突、1个棘突。

1)关节突:关节突位于椎弓根和椎板相连处,上下相邻的关节突构成椎间关节。

2)横突:横突自椎弓根和椎弓板会合处向两侧突出,位于上下关节突之间,是肌肉和韧带的附着处。

3)棘突:棘突自左右椎弓板会合处向后突起,彼此借棘间韧带和棘上韧带相连,脊柱过度后伸可造成棘突骨折。

3)颈椎:椎体较小,横断面呈椭圆形。临床上将寰枢椎称为上颈椎,3~7颈椎称下颈椎。

1)钩椎关节:第3~7颈椎椎体上面的外侧缘有明显向上的嵴样突起,称椎体钩或钩突;椎体下面外侧缘的相应部位有呈斜坡样的唇缘,二者共同参与组成钩椎关节,又称Luschka关节。

2)钩椎的作用:椎体钩限制上一椎体向两侧移位,增加颈椎椎体间的稳定性,并防止椎间盘向外后方脱出。椎体钩外侧为椎动、静脉及其周围的交感神经丛,后方有颈脊髓,后外侧部参与构成颈椎间孔的前壁。故椎体钩发生不同方向的骨质增生会分别压迫上述结构,引起椎动脉型、脊髓型、神经根型和混合型等颈椎病的不同表现。

3)寰枢关节:包括寰枢外侧关节和寰枢正中关节。前者由寰枢下关节面与寰枢上关节面构成,关节囊和周围韧带松弛,在一定限度内允许有较大范围的运动;后者位于齿突前后,前方者由齿突与前弓的关节面组成,后方者为齿突与寰椎横韧带间的滑膜囊。寰椎横韧带张于寰椎侧块的内侧面,将寰椎的椎孔分为前、后二部。前部容纳齿突,后部容纳脊髓及其被膜。寰椎横韧带中部向上、下各发出一纵行纤维束,分别附着于枕骨大孔前缘和枢椎体后面,纵、横纤维共同构成寰椎十字韧带,有限制齿突后移的作用。一旦寰椎十字韧带损伤,齿突后移,压迫脊髓,便有致命危险。

4)横突孔:颈椎横突根部有横突孔,孔内有椎动、静脉和交感神经丛。横突末端分为横突前、后结节,结节间有颈脊神经前支通过。第6颈椎横突前结节前方有颈总动脉。前结节在发生上是肋骨的遗迹,有时第7颈椎横突前结节特别长而肥大,形成颈肋,可伸达斜角肌间隙或第1肋上面,压迫臂丛、锁骨下动脉和锁骨下静脉,产生严重的临床症状。

4)胸椎:胸椎大于颈椎而小于腰椎。棘突伸向后下方,呈覆瓦状。椎体、横突均有关节面,与肋骨相关节。中部胸椎的椎体呈心形,矢径比横径大,由上而下逐渐增大。
5)腰椎:腰椎椎体有5块,因负重较大,所以椎体体积大,呈肾形,横径大于矢径。又因发生腰曲的原故,其前后缘高度之比较低,仅为0.88。但自腰1以下逐渐升高,腰5最大,达1.17,男女基本相同。
6)骶骨:有5块骶椎融合而成,呈三角形,两侧与左右髋骨轴相关节,组成骨盆。

1)骶裂孔:骶骨后面隆凸而粗糙,中线处有棘突融合而成的骶中嵴。此嵴下端的三角形裂孔为骶管裂孔,可经此孔向骶管内硬膜外腔行阻滞麻醉。

2)骶裂孔的形态:骶裂孔上的纤维膜亦称骶尾韧带,此韧带厚约1mm~3mm。骶段椎管由上向下呈倒置的三菱锥状,长度平均为97mm左右。成人硬膜囊一般至S2处终了,少数情况下会终止于S4节段。如果腰穿针在椎管内进入过深会刺入蛛网膜下腔,因此骶裂孔到蛛网膜终端的距离有重要的临床意义。骶裂孔到蛛网膜终端的距离平均长度为45mm,最长可达75mm,最短的小于15mm。中国人骶管腔的容积变异也较大,小的只能容纳12ml液体,大的可容纳65ml,平均为30ml。

7)尾骨:尾骨由退化的3~4块尾椎融合而成,上接骶骨,下端游离为尾骨尖。虽然尾骨对脊柱无支持作用,但为后部臀大肌和前部盆膈肌提供附着。
3、椎间盘  除第12颈椎之间外,其他椎体之间包括第5腰椎和第1骶椎之间均有椎间盘,成人椎间盘的总数是23个。椎间盘由髓核、纤维环和透明软骨组成。髓核位于椎间盘中心的稍后方,在年轻人尸体上,外观呈半透明的凝胶状,含水量约80%~90%。主要由软骨基质和胶原纤维通过Sharpey纤维附于椎体骺环,内层为纤维软骨,附于软骨终板上。透明软骨终板是椎体的上下软骨面,构成椎体的上下界,与相邻椎体分开。Sharpey 纤维围绕于椎间盘的最外层,主要由胶原纤维组成,无软骨基质。
1)颈椎间盘:颈部椎间盘在横断面上较胸、腰椎间为小,由于颈椎前曲,故椎间盘前部厚而后薄。
2)胸椎间盘:胸部的椎间盘最薄,特别是2、6胸椎间更薄。因肋骨头平行于椎间盘平面,故肋骨头是显示胸椎间盘的重要标志。胸段较少发生椎间盘突出。
3)腰椎间盘:腰椎间盘的矢状断面,中部膨出,前后两端较大,稍内有一缩窄,全体犹如横置的花瓶,两侧如瓶口、瓶底及其颈部。同一椎间盘上、下椎体软骨终板断面的厚度在左、右矢状面前、中、后三点处的厚度差异无显著性。不同平面的椎间盘上、下椎体软骨板厚度略有不同,L1~2较薄,L4~5较厚,LSL4~5略薄。
4)椎间盘的血管:成人椎间盘几乎无血管,仅纤维环周围有来自节段性动脉分支的小血管穿入,多在椎间盘的前后缘,在胎儿和幼儿时期,每个椎间盘皆由三条动脉供血。
5)椎间盘的神经:椎间盘的神经分布与血管相似,在纤维环的周边有丰富的神经末梢,其深部、软骨板和髓核内无神经纤维。前部和两侧部主要接受窦椎神经的纤维。窦椎神经多发自脊神经后支,也可发自总干,接受交感神经小支后经椎间孔返回椎管,故又名返神经。窦椎神经先贴行于椎间盘后面,发升、降支沿后纵韧带两侧上、下行,可各跨两个椎间盘,共分布至四个椎体,其横支可与对侧吻合。窦椎神经分布于椎管内诸结构,组织学观察其感觉神经末梢在后纵韧带、硬脊膜的前部、神经根袖、椎管内前静脉丛的静脉壁等处的密度最高,椎骨骨膜及硬脊膜的侧部次之,硬脊膜囊后部及黄韧带内最为稀少,该结构可解释侧隐窝狭窄、腰椎间盘突出压迫而造成的剧烈疼痛。
4、关节突关节  关节突关节又称椎间关节或小关节,是由相邻位椎骨的上、 下关节突构成的关节,属滑膜关节,其允许两椎骨之间做一定范围的活动。关节突关节参与构成椎管和椎间孔的后壁,前方与脊髓和脊神经相邻,故关节突关节的退变增生可压迫脊髓或脊神经根。腰部椎间关节破坏,可引起腰椎不稳和腰痛。此关节增生肥大,可使椎间孔相对变小而压迫脊神经。
1)血液供应:关节突关节的血液供应来自腰动脉,走行至椎弓峡部附近穿入椎板发出分支到上、下关节突。上、下关节突的相应静脉则与椎外静脉汇成椎弓静脉在椎间孔处注入椎内或椎板静脉丛。
2)神经支配:腰椎关节突关节接受同位或上位甚至上两位神经干前支、后支的分支支配,并有丰富的节段性吻合,为多源双节段分布。当骨纤维管及其周围的结构有炎症或其他病变时,易引起神经损伤,继发腰痛。由于一椎间关节病变可涉及数个节段的腰神经,所以,腰痛的定位不太明确。
3)关节囊:关节突关节囊主要位于关节突的后外侧部,而前内侧的关节囊大部分由黄韧带所代替,关节囊的最内层为关节滑膜,滑膜组织向关节间隙内突出形成皱褶。椎间关节囊较紧张,有一定的活动度,囊外有多裂肌附着,内侧与黄韧带相连,有纤维层和滑膜层。滑膜层呈光滑半透明状,贴纤维层内面不易分开。

1)滑膜皱褶的生理功能  填充垫托作用,垫在相邻两关节面之间或关节软骨表面的凹窝内,使关节面平坦光滑有利关节的滑动;滑膜层和滑膜皱褶能产生或吸收滑液,润滑和营养关节。若关节滑膜皱褶被挤压到相邻的关节面之间,可产生剧烈疼痛,称为关节滑膜嵌顿综合征。

2)神经支配特点  突关节囊外层纤维组织内包含有丰富的神经末梢,其中以有髓纤维形式存在的机械感受器阈值较低,其对正常生理条件下产生的应力敏感;而另一类以无髓鞘的C纤维形式存在的伤害感受器具有较高的阈值,其受到较强的机械与化学刺激时才反应,这种感受器可能与腰背痛的发生过程有关。

5、韧带
1)前纵韧带:前纵韧带是位于脊柱的腹侧面的强壮纤维束,起自颅骨,止于骶骨,在颈椎,前纵韧带最狭窄,呈条索状,附着于寰枢椎和其间的关节囊,其在腰部最为发达。其纤维分三层,浅层纤维跨越4~5个椎体,中层纤维跨越2~3个椎体,而深层纤维仅跨越一个椎间隙,这使椎体和椎间盘紧密地联在一起。但与纤维环的连接较松散。前纵韧带骨化最早,多发于颈部。
2)后纵韧带:后纵韧带位于椎体的后部,在椎管内,起于枢椎,止于骶骨,中部纤维从上而下逐渐变窄,其典型的特征是呈节段性的纺锤外形。在椎弓根之间,尤其在下胸椎和腰椎为一个厚的连接带,与椎体和后部不粘连,而与椎体背侧的凹形相适应。后纵韧带分为两层,浅层纤维较长,跨越数个椎体。深层纤维连接两个相邻的椎体,其外侧扩展沿椎间盘背侧走行,并穿过椎间孔。深层纤维的扩展与椎间盘有密切的关系。
3)黄韧带:黄韧带呈节段性,位于上下椎弓板之间,犹如屋瓦相互叠盖。在人体所有韧带中,黄韧带的弹力纤维含量最高,因此外观呈黄色。黄韧带参与组成椎管后壁,其下缘附着于下一椎板的上缘和后上表面,以及关节突的前内侧,而其上缘则附着于上一椎板的下缘略向前倾斜,这样使椎管的后壁非常光滑。从后面观,黄韧带分为左右对称两半,于中线与棘间韧带相互融合,而在中线处几乎每一水平都有小静脉穿过,从而使硬膜囊外静脉与椎外静脉相交通。黄韧带的外侧一直扩展到椎间孔并构成其后壁,并与椎间孔的外侧与关节突关节囊融合。一般将黄韧带分为椎板间部分和关节囊部分。椎板间部的弹力纤维按头尾走向多为纵形排列,而腰椎段则为斜向排列。
4)棘间韧带:棘间韧带左右各一,连于下位关节突、椎板、棘突上缘和上椎板下缘之间,棘间部分两片相贴合,其间前份可有裂隙,向前两者分开,贴黄韧带后面。棘间韧带只有防止脊柱过屈的功能,腰部每个节段的棘间韧带都是一个由竖脊肌腱、腰背筋膜和韧带构成的复合体,其韧带部分可视为肌腱向下位椎体的延伸。所以,棘间韧带是腰部伸屈调节结构的一个组成部分,直接参与了伸屈运动过程而非机械的节制。
5)髂腰韧带:髂腰韧带分为前后两部分。 前部分薄弱,向外延伸止于髂嵴后1/3内侧缘并在腰方肌外侧缘与髂骨骨膜相延续。 该部分韧带在髂窝侧形成一凹向前下方的腱性游离缘,该游离缘与髂肌间隔以少量脂肪组织。在横突中部该韧带部分纤维束向下止于骶骨翼并于骶髂前韧带相融合,此即腰骶韧带。髂腰韧带前部向上与腰方肌前部筋膜或腱膜相连接,髂腰韧带、腰骶韧带、第5腰椎椎体及横突与骶骨翼共同围成骨-韧带隧道,内有第5腰神经通过。髂腰韧带后部坚韧且短而宽厚,起于第5腰椎横突后上面及末端, 呈扇形止于髂后上棘内侧骨面,其止点范围较广泛,呈三角形或椭圆形。
6、椎管及其内容物
1)椎管腔的形态:在横断面上,各段椎管腔的形态和大小不完全相同。颈段上部近枕骨大孔处近似圆形,往下逐渐演变为三角形,矢径短,横径长;胸段大致呈椭圆形;腰段上、中部由椭圆形逐渐演变为三角形;腰段下部椎管的外侧部逐渐出现侧隐窝,使椎管呈三叶草形;骶段呈扁三角形。
2)椎间孔:1)组成 椎间孔的上下界为椎弓根, 底部从上到下分别为上位椎体的后下缘、椎间盘和下位椎体的后上缘,顶部由黄韧带构成,黄韧带后面是关节突关节,间盘孔的大小与椎间隙的高度有关。2)内容物  椎间孔内有神经根、动脉和静脉等通过。椎间孔内下部有一纤维隔,连于椎间盘纤维环与关节突关节之间,将椎间孔分为上下二管,上管有神经根、腰骶动脉的椎管内支及椎间静脉上支通过,而下管有椎间静脉下支通过。
3)脊髓被膜和脊膜腔:椎管内有脊髓及其被膜等结构。脊髓上端平枕骨大孔连于脑,下端终于第1腰椎下缘(小儿平第3腰椎),向下以终丝附于尾骨背面。脊髓表面被覆三层被膜,由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙,由外向内依次有硬膜外隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙。

1)被膜:①硬脊膜:由致密结缔组织构成,厚而坚韧,形成一长筒状的硬脊膜囊。上方附于枕骨大孔边缘,与硬脊膜相续;向下在第2骶椎高度形成盲端,并借终丝附于尾骨。硬脊膜囊内有脊髓、马尾和31对脊神经根,每对脊神经根穿硬脊膜囊时被其紧密包被,硬脊膜延续形成神经外膜,并与椎间孔周围的结缔组织紧密相连,起固定作用。②脊髓蛛网膜:薄而半透明,向上与脑蛛网膜相续,向下平第2骶椎高度成一盲端。此膜发出许多结缔组织小梁与软脊膜相连。③软脊膜柔软并富有血管,与脊髓表面紧密相贴。在前正中裂和后正中沟处。有软脊膜前纤维素和后纤维隔与脊髓相连。在脊髓两侧,软脊膜增厚并向外突,形成齿状韧带。

2)脊膜腔:①硬膜外隙:是位于椎管骨膜于硬脊膜之间的窄隙,其内填有脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管等,并有脊神经根及其伴行血管通过,正常时呈负压。此隙上端起自枕骨大孔,下端终于骶管裂孔。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘,故此隙与颅内腔隙并不交通。临床硬膜外麻醉即将药物注入此隙,以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。针穿入硬膜外隙后,因存在负压,会有抽空感,这与穿入蛛网膜下隙时有脑脊液流出并呈正压的情况不同。骶段硬膜外隙上大下小,前宽后窄,硬脊膜紧靠骶管后壁,间距仅为0.100.15cm,故骶管麻醉时应注意入针的角度。硬脊膜囊平第2骶椎高度变细,裹以终丝,其前、后有结缔组织纤维素把它连于骶管前、后壁,且结合较紧,似有中隔作用,而且隙内充满脂肪,这可能是骶管麻醉有时也会出现单侧麻醉的解剖学原因。②硬膜下隙:位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙,与脊神经周围的淋巴隙相通,内有少量液体。③蛛网膜下隙:位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间。蛛网膜下隙内充满脑脊液,向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜隙相通,向下达第2骶椎高度。脊髓蛛网膜向两侧包裹脊神经根形成含有脑脊液的脊神经周围隙。蛛网膜下隙的第1腰椎至第2骶椎高度扩大,形成终池,池内有腰、骶神经根构成的马尾和软脊膜向下延伸形成的终丝。由于成人脊髓下端大约平第1腰椎下缘,而马尾浸泡在终池的脑脊液中,故在第34或腰45腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉,将针穿至终池,一般不会损伤脊髓和马尾。腰穿时,刺针经皮肤、浅筋膜、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜而到达富含脑脊液的终池。

3)被膜的血管:硬脊膜的血供来自节段性根动脉。根动脉进入神经根前发支至硬脊膜。长的分支可供应几个节段,短支不超过本节段。一根动脉有两条伴行静脉,动脉与静脉之间有较多的动静脉吻合。

4)脊神经根

1)行程和分段:脊神经根丝离开脊髓后,即横行或斜行于蛛网膜下隙,汇成脊神经前根和后根,穿蛛网膜囊和硬脊膜囊,行于硬膜外隙中。脊神经根在硬脊膜囊以内的一段,为蛛网膜下隙段;穿出硬脊膜囊的一段,为硬膜外(隙)段。

2)与脊髓被膜的关系:脊神经根离开脊髓时被覆以软脊膜,当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时,便带出此二膜,形成蛛网膜鞘和硬脊膜鞘。此三层被膜向外达椎间孔处,逐渐与脊神经外膜、神经束膜和神经内膜相延续。蛛网膜下隙可在神经根周围向外侧延伸,至脊神经节近端附近,一般即逐步封闭消失。有时可继续沿神经根延伸,如果此时进行脊柱旁注射,药液就可能由此进入蛛网膜下隙的脑脊液内。

3)与椎间孔和椎间盘的关系:脊神经根的硬膜外段较短,借硬脊膜鞘紧密连于椎间孔周围,以固定硬脊膜囊和保护鞘内的神经根不受牵拉。此段在椎间孔处最易受压。椎间孔的上、下壁为椎弓根的椎骨上、下切迹,前壁为椎间盘和椎体,后壁为关节突关节和黄韧带。颈部的椎间孔呈水平位,长约1.2cm;下腰部的脊神经根先在椎管的侧隐窝内斜向下方走行一段距离后,才紧贴椎间孔的上半出孔。临床有时将包括椎间孔在内的脊神经根的通道称为椎间管或神经根管。椎间盘向后外侧突出、黄韧带肥厚、椎体边缘及关节突骨质增生是造成椎间管或神经根管狭窄、压迫脊神经根的最常见原因。

5)脊髓血管

1)动脉:有两个来源,即起自椎动脉的脊椎前、后动脉和起自节段性动脉(如肋间后动脉等)的根动脉。①脊髓前动脉:起自椎动脉颅内段,向内下行一小段距离即合为一干,沿脊髓前正中裂下行至脊髓下端,沿途发出分支营养脊髓灰质(后角后部除外)和侧、前索的深部。行程中常有狭窄甚至中断,其供应范围主要是颈14节,颈5以下则由节段性动脉加强和营养。脊髓前动脉在脊髓下端变细,于脊髓圆锥高度向侧方发出圆锥吻合动脉,向后与脊柱后动脉吻合。圆锥吻合动脉在脊髓动脉造影时是确定脊髓圆锥平面的标志之一。②脊髓后动脉:起自椎动脉颅内段,斜向后内下,沿脊髓后外侧沟下行,有时在下行中两动脉合为一干走行一段,沿途发出分支,互相吻合成网,营养脊髓后角的后部和后索。③根动脉:起自节段性动脉的脊支。颈段主要来自椎动脉合和颈升动脉等;胸段来自肋间后动脉和肋下动脉;腰段来自腰动脉;骶、尾段来自骶外侧动脉。根动脉随脊神经穿椎间孔入椎管,分为前、后根动脉和脊膜支。

2)静脉:脊髓表面有6条纵行静脉,行于前正中裂、后正中沟和前、后外侧沟内。纵行静脉之间有许多交通支互相吻合,并穿硬脊膜与椎内静脉丛相交通。

7、筋膜和肌肉
1)浅筋膜:致密而厚实,含有较多脂肪,并通过许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。项区上部的浅筋膜特别坚韧,腰区的浅筋膜含脂肪较多。这些筋膜劳损后若受到寒冷刺激即引起疼痛,反复发作后出现条索状硬结,压痛明显。
2)深筋膜:项区的深筋膜又分为深、浅两层,包裹斜方肌,属封套筋膜之一部。浅层覆盖在斜方肌表面,深层在该肌的深面,称项筋膜。胸背区和腰区的深筋膜也分浅、深两层。浅层薄弱,位于斜方肌和背阔肌的表面;深层较厚,称胸腰筋膜。骶尾区的深筋膜较薄弱,与骶骨背面的骨膜相愈着。

1)项筋膜:位于斜方肌深面,包裹夹肌和半棘肌,内侧附于项韧带,上方附于上项线,向下移行为胸腰筋膜后层。

2)胸腰筋膜:在胸背区较为薄弱,覆于竖脊肌表面,向上续项筋膜,内侧附于胸椎棘突和棘上韧带,外侧附于肋角。向下至腰区增厚,并分为前、中、后三层。后层覆于竖脊肌的后面,与背阔肌和下后锯肌腱膜相愈着,向下附于髂嵴,内侧附于腰椎棘突和棘上韧带,外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合,形成竖脊肌鞘;中层位于竖脊肌与腰方肌之间,内侧附于腰椎横突尖和横突间韧带,外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合,形成腰方肌鞘,并作为腹横肌起始部的腱膜,向上附于第12肋下缘,向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之间的部分,增厚形成腰肋韧带。前层位于腰方肌前面,又称腰方肌筋膜,内侧附于腰椎横突尖,向下附于髂腰韧带和髂嵴后份,上部增厚形成内、外侧弓状韧带。由于项部和腰部活动度大,在剧烈活动中,项筋膜和胸腰筋膜均可被扭伤,尤以腰部的胸腰筋膜扭伤更多见,是腰背痛的原因之一。

3)肌层:由背肌和部分腹肌组成。由浅入深大致分为四层:第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部;第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部;第三层有竖脊肌和腹横肌后部;第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。

1)背阔肌:是位于胸背区下部和腰区浅层的宽大扁肌,由胸背神经支配。血液供应主要来自胸背动脉、肋间后动脉和腰动脉的分支。以肩胛线为界,线的外侧主要由胸背动脉的分支供血,线的内侧则由阶段性的肋间后动脉和腰动脉供血。

2)斜方肌:是位于项区和胸背区上部的扁肌,宽大且血供丰富,由副神经支配。血液供应主要来自颈横动脉的浅支颈浅动脉和肩胛背动脉,其次来自枕动脉和肋间后动脉。

在斜方肌的外下方,肩胛骨下角的内侧有一肌间隙,临床称听诊三角或肩胛旁三角。其内上界为斜方肌的外下缘,外侧界为肩胛骨脊柱缘,下界为背阔肌上缘。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙,表面覆以皮肤和浅筋膜,是背部听诊呼吸音最清楚的部位。当肩胛骨向前、外移位时,该三角的范围会扩大。

3)夹肌和半棘肌:位于斜方肌深面。半棘肌在颈椎棘突的两侧。夹肌在半棘肌的后外方。两肌上部的深面为枕下三角。

4)枕下三角:位于枕下、项区上部深层,是由枕下肌围成的三角。其内上界为头后大直肌,外上界为头上斜肌,外下界为头下斜肌。三角的底为寰枕后膜和寰椎后弓,浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴,枕大神经行于其间。三角内有枕下神经和椎动脉经过。椎动脉穿寰椎横突孔后转向内侧,行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内,再穿寰枕后膜进入椎管,最后经枕骨大孔入颅。

5)竖脊肌:是背肌中最长的肌,纵列于脊柱全部棘突的两侧。下起自骶骨背面,向上达枕骨和颞骨,有脊神经后支支配。在腰区,该肌两侧有腰上三角和腰下三角。

6)腰上三角:位于背阔肌深面,第12肋的下方。三角的内侧界为竖脊肌外侧缘,外下界为腹内斜肌后缘,上界为第12肋。有时,由于下后锯肌在第12肋的附着处与腹内斜肌后缘相距较近,则下后锯肌也参与构成一个边,共同围成一个四边形的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜,腱膜深面有3条与第12肋平行排列的神经。自上而下为肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌。腰上三角是腹后壁的薄弱区之一,腹腔器官经此三角向后突出,形成腰疝。

7)腰下三角:位于腰区下部,腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹内斜肌,表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区,也会发生腰疝。在右侧,三角前方与阑尾和盲肠相对应,故盲肠后位阑尾炎时,此三角区有明显压痛。腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。

8、神经支配
1)皮神经:均来自脊神经后支,分为项区、胸背区和腰区、骶尾区。

1)项区:来自颈神经后支,其中较粗大的皮支有枕大神经和第3枕神经的后支。枕大神经是第2颈神经后支的分支,在斜方肌的起点上项线下方浅出,伴枕动脉的分支上行,分布至枕部皮肤。第3枕神经是第3颈神经后支的分支,穿斜方肌浅出,分布至项区上部的皮肤。

2)胸背区和腰区:来自胸、腰神经后支的分支。各支在棘突两侧浅出.上部分支几乎呈水平位向外侧走行;下部分支斜向外下,分布于胸背区和腰区的皮肤。第12胸神经后支的分支可分布至臀区。     13腰神经后支的外侧支组成臀上皮神经,行经腰区,穿胸腰筋膜浅出,超过髂嵴,分布于臀区上部。臀上皮神经在髂嵴上方浅出处比较集中,此部位在竖脊肌外测缘附近。当腰部急性扭伤时,该神经易受损伤,是导致腰腿痛的常见原因之一。

3)骶尾区:来自骶、尾神经后支的分支。自髂后上棘至尾骨尖连线上的不同高度,分别穿臀大肌起始部浅出,分布至骶尾区的皮肤。其中第13骶神经后支的分支组成臀中皮神经。

2)脊柱区神经:脊柱区的神经主要来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。

1)脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后,绕上关节突外侧向后行,至相邻横突间分为内侧支(后内侧支)和外侧支(后外侧支)。颈神经后支分布至项区皮肤和深层肌;胸神经后支分布至胸背区皮肤和深层肌;腰神经后支分布至腰区、臀区的皮肤和深层肌;骶、尾神经后支分布至骶骨背面和臀区的皮肤。脊神经后支呈明显的阶段性分布,故手术中横断背深肌时,不会引起肌肉瘫痪。

2)骨纤维孔:又称腰神经后支骨纤维孔。该孔位于椎间孔的后外方,开口向后,与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘,下界为下位椎骨横突的上缘,内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。骨纤维孔的体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点的连线上:上位点在第1腰椎平面后正中线外侧2.3cm,下位点在第5腰椎平面后正中线外侧3.2cm。骨纤维孔内有腰神经后支通过。

3)骨纤维管:又称腰神经后内侧支骨纤维管。该管位于腰椎乳突与副突间的骨沟处,自外上斜向内下,由前、后、上、下四壁构成。前壁为乳突副突间沟,后壁为上关节突副突韧带,上壁为乳突,下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质,后壁为韧带,故称为骨纤维管。但有时后壁韧带骨化,则形成完全的骨管。骨纤维管的体表投影在同序数腰椎棘突下外方的两点连线上:上位点在第1腰椎平面后正中线外侧约2.1cm,下位点在第5腰椎平面后正中线外侧约2.5cm。骨纤维管内有腰神经后内侧支通过。腰神经后支及其分出的后内侧支和后外侧支在各自的行程中,都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下,这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管、神经的作用,但由于孔道细小,周围结构坚韧而缺乏弹性,且腰部活动度大,故在病理情况下,这些孔道会变形、变窄,压迫通过的血管和神经,而导致腰腿痛。

4)副神经:自胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点处斜向外下,经枕三角至斜方肌前缘中、下1/3交点处(或斜方肌前缘附着锁骨处以上2横指)深面进入该肌,分支支配胸锁乳突肌和斜方肌。

5)胸背神经:起自臂丛后束,与同名动脉伴行,沿肩胛骨外侧缘下行,支配背阔肌。

6)肩胛背神经:起自臂丛锁骨上部,穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面,继沿肩胛骨内侧缘下行,与肩胛背动脉伴行,支配肩胛提肌和菱形肌。

9、血管
1)浅部血管:项区的浅动脉主要来自枕动脉、肩胛背动脉和椎动脉等的分支;胸背区则来自肋间后动脉、肩胛背动脉和背动脉等的分支;腰区来自腰动脉和肋下动脉等的分支;骶尾区则来自臀上、下动脉等的分支。各动脉均有伴行静脉。
2)深部血管:

1)动脉:项区主要由枕动脉、肩胛背动脉和椎动脉等供血;胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩胛背动脉等供血;腰区由腰动脉和肋下动脉等供血;骶尾区由臀上、下动脉等供血。①枕动脉:起自颈外动脉的后壁,向后上经颞骨乳突内面进入项区,在夹肌深面、半棘肌外侧缘处,越过枕下三角分出数支。本干继续向上至上项线高度穿斜方肌与胸锁乳突肌止点之间浅出,与枕大神经伴行,分布至枕部。分支中有一较大的降支,向下分布至项区诸肌,并与椎动脉和肩胛背动脉等分支相互吻合,形成动脉网。②肩胛背动脉:起自锁骨下动脉或甲状颈干,向外侧穿过或越过臂丛,经中斜角肌前方至肩胛提肌深面,与同名神经伴行转向内下,在菱形肌深面下行,分布至颈、背肌和肩带肌,并参与形成肩胛动脉网。有时肩胛背动脉与颈浅动脉共干起自甲状颈干,称颈横动脉,穿臂丛,沿中、后斜角肌表面外进,达肩胛骨上角。③椎动脉:起自锁骨下动脉第1段,沿前斜角肌内侧上行,穿第61颈椎横突孔,继经枕下三角入颅。按其行程可分为四段:第一段自起始处至入第6颈椎横突孔以前;第二段穿经上6个颈椎横突孔;第三段经枕下三角和枕骨大孔入颅;第四段为颅内段。椎动脉旁有丰富的交感神经丛。当颈椎骨质增生导致第二段椎动脉受压迫,引起颅内供血不足,即所谓椎动脉型颈椎病。椎动脉周围有静脉丛,向下汇成椎静脉。

2)静脉:脊柱区的深部静脉与动脉伴行。项区的静脉汇入椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉;胸背区者经肋间后静脉汇入奇静脉,部分汇入锁骨下静脉或腋静脉;腰区者经腰静脉汇入下腔静脉;骶尾区者经臀区的静脉汇入髂内静脉。脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛,广泛与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脉相交通。

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评论 (共3条)
做自己的女王2017.07.28
在老师的指导下报名,一直担心考试通过率及证书真实性问题,后面证书下来能网上查到信息,又介绍了同事报考。
元气养生馆2017.07.28
高中没毕业就出来做学徒,跟着师傅学习推拿/拔罐/刮痧等,通过贵站终于取得证书,感谢
养生理疗馆平平2017.07.28
从业10年的老司机,顺利拿到证书,上次检查也没问题
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